مقاله

ارزیابی خطر پیشگیرانه فرایند ام آرآی در بیمارستان آموزشی قائم مشهد (۱۳۹۲)

حسین ابراهیم پور، h. ebrahimpour زهره نجات زادگان عیدگاهی، z. nejatzadegan سید سعید طباطبایی، ss. tabatabaee علی وفایی نجار، a. vafaeenajar یاسمین مولوی طالقانی، y. molavi-taleghani yasamin molavi-taleghani, bahrami hospital, shahid kianinejhad ave., damavand ave., emam hossein square, tehran, iranتهران، میدان امام حسین، خیابان دماوند، خیابان شهید کیانی نژاد، بیمارستان فوق تخصصی کودکان بهرامی، تلفن 09127233347

چکیده

زمینه: بخش فوریت­های کودکان بخشی پُرخطر در مراقبت­های درمانی است و احتمال وقوع خطاهای تصویربرداری وسیعی در این بخش وجود دارد. هدف: مطالعه به منظور ارزیابی خطر پیشگیرانه فرایند ام­آرآی در بخش فوریت کودکان بیمارستان آموزشی قائم مشهد انجام شد. مواد و روش­ها: این پژوهش توصیفی در سال 1392 در بیمارستان آموزشی قائم مشهد انجام شد. حالات و اثرات خطا با روش تحلیل حالات و اثرات خطا در مراقبت سلامت به صورت ترکیبی (کیفی- کمی) شناسایی شدند. برای طبقه­بندی حالات خطا از مدل طب عمومی انگلستان، طبقه­بندی علل تأثیرگذار خطا از مدل تأیید شده سازمان ملی انگلستان و برای تعیین راهکارهای بهبودی از نظریه حل مسأله به روش ابداعی استفاده شد. یافته­ها: برای 13 زیر فرایند فهرست شده در6 گام فرایند ام­آرآی، 43 حالت خطا شناسایی شد. در مجموع 4 حالت خطا به عنوان خطاهای با خطر بالا (امتیاز خطر بالاتر از 8) شناسایی و به درخت تصمیم­گیری منتقل شدند. از حالات خطا %42/40 مربوط به خطاهای ارتباطی، %4/23 مربوط به خطاهای بالینی، %02/17 مربوط به خطاهای تجویزی، %63/10 مربوط به خطاهای ابزاری، %38/6 مربوط به خطاهای بیمار و همراهان و %12/2 مربوط به سایر موارد بود. از 68 علل تأثیرگذار مطرح شده، بیش­ترین علل حالات خطا (%5/23) مربوط به عوامل ارتباطی و کم­ترین علل حالات خطا (%9/2) مربوط به عوامل سازمانی بود. نتیجه­گیری: روش «تحلیل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت» در شناسایی حالات خطا، تعیین علل تأثیرگذار و پیشنهاد راهکارهای بهبودی در فرایند ام­آرآی از کارایی بالایی برخوردار بود . آموزش و ممیزی به عنوان دو ابزار اصلی برای بهینه­سازی فرایند ام­آرآی در فوریت کودکان بیمارستان قائم استفاده شد.

اسناد مشابه