نقاط قابل بهبود و ارایه ی راهکارهای ارتقای کمی و کیفی بیمه های سلامت ایران؛ مطالعه ی کیفی

احمدرضا رئیسی، استادیار، مدیریت اطلاعات بهداشتی درمانی، مرکز تحقیقات مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشکده ی مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران عفت محمدی، دانشجوی کارشناسی ارشد، کمیته ی تحقیقات دانشجویی، مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، دانشکده ی مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران مجتبی نوحی، دانشجوی کارشناسی ارشد، اقتصاد سلامت، دانشکده ی بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران

چکیده

مقدمه: سازمان های بیمه از تأثیرگذارترین سازمان ها در نظام سلامت می باشند که می توانند از طریق قطع ارتباط مالی بین ارایه دهنده و گیرنده ی خدمت به ارتقای اثربخشی، بهره وری و رضایت مندی بیماران منجر شود. با توجه به این که سازمان های کنونی بیمه ی سلامت در کشور، با تعاریف و اهداف عالیه ی بیمه ی سلامت در جهان فاصله دارند، این مطالعه با هدف ارایه ی راهکارهایی جهت ارتقای کمی و کیفی بیمه های سلامت کشور ایران انجام شده است. روش بررسی: مطالعه ی حاضر به صورت کیفی در دو مرحله انجام شد. در ابتدا با بررسی متون از پایگاه های اطلاعاتی سازمان های بیمه ای و مقالات مرتبط و مطالعه ی قوانین و مقررات مربوط به انواع بیمه های سلامت در کشور، ضعف ها و آسیب های موجود شناسایی و در مرحله ی بعد عوامل شناسایی شده به صورت چک لیست سازمان یافته که اعتبار آن با نظرسنجی از صاحب نظران با روش delphi محرز گردید، در اختیار صاحب نظران دانشگاهی در اصفهان و تهران قرار گرفت و به بحث گذاشته شد. در نهایت چک لیست ها با استفاده از نرم افزار spss اولویت بندی شدند و راهکارهایی پیشنهاد گردید. یافته ها: وجود سازمان های بیمه ای متعدد و ناهماهنگ، عدم وجود پوشش همگانی مشکلات مربوط به منبع هزینه ای و سهم زیاد پرداخت از جیب توسط بیمه شده، مشکلات مربوط به تعرفه ها و عدم ارتباط صحیح بین سازمان های بیمه گر و مراکز بهداشتی درمانی، به عنوان مهم ترین ضعف های کنونی بیمه های سلامت شناسایی شد. یکپارچه سازی بیمه های سلامت بر اساس قوانین و یک الگوی مشخص و تعریف شده، تدوین صحیح بسته ای بیمه ی پایه ی سلامت و شفاف سازی مرز بین بیمه های پایه و مکمل، گسترش پوشش بیمه ای، تدوین قوانینی جهت قطع ارتباط مالی بین ارایه دهنده و گیرنده ی خدمت و در نهایت ایجاد همبستگی اجتماعی به گونه ای که یارانه های متقاطع بین گروه های کم درآمد و پر درآمد وجود داشته باشد، راهکارهای منتخب جهت ارتقای کمی و کیفی سیستم بیمه ی سلامت در کشور شناسایی شدند. نتیجه گیری: وزارت های بهداشت، درمان، رفاه و تأمین اجتماعی باید جهت حل مشکلات مربوط به سیستم بیمه ی سلامت، اقدامات اجرایی را بر اساس انجام مطالعات متعدد در این زمینه صورت دهند و تنها به ارایه ی قوانین در برنامه های چند ساله ی توسعه اکتفا نکنند؛ چراکه آسیب های ادامه ی این روند در نهایت متوجه ی ضعیف ترین اقشار جامعه (بیماران، افراد کم درآمد و ...) می شود