راهنمای آموزشی - درمانی برای ارزیابی میزان رعایت استانداردهای پایه مراقبت های بیهوشی در جراحی

محمدرضا صفوی، mohammadreza safavi associate professor of anesthesia and intensive critical care, department of anesthesiology and intensive critical care, isfahan university of medical sciences, isfahan, iranدکتر محمدرضا صفوی (دانشیار)، گروه بیهوشی و مراقبت های ویژه، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران حسین محجوبی پور، hossein mahjobipor anesthesiology and intensive critical care, isfahan university of medical sciences, isfahan, iranدکتر حسین محجوبی پور، متخصص بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران. علی محمد زاده، mohammadali mohammadzadeh assistant professor of anesthesia and intensive critical care, department of anesthesia and intensive critical care, guilan university of medical sciences, guilan, iranدکتر محمدعلی محمد زاده، استادیار گروه بیهوشی و مراقبت های ویژه، دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان، گیلان، ایران. عظیم هنرمند، azim honarmand associate professor of anesthesia and intensive critical care, department of anesthesiology and intensive critical care, isfahan university of medical sciences, isfahan, iran.دکتر عظیم هنرمند (دانشیار)، گروه بیهوشی و مراقبت های ویژه، دانشکده دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان ایران.

Abstract(in Persian; no English abstract is available)

راهنمای آموزشی - درمانی برای ارزیابی میزان رعایت استانداردهای پایه مراقبت های بیهوشی در جراحی محمدرضا صفوی، حسین محجوبی پور، علی محمد زاده، عظیم هنرمند٭ چکیده مقدمه: رعایت استاندارد های بیهوشی از ضروریات بوده و لازم است قبل، حین و در خاتمه روند بیهوش کردن بیماران وضعیت موجود طبق چک لیست استانداردی ارزیابی شود و در صورت وجود مشکل، راه حل منطقی ارائه گردد. هدف این مطالعه طراحی چک لیست ارزیابی میزان رعایت استانداردهای بیهوشی و بررسی وضع موجود مراعات استانداردها توسط متخصصین و رزیدنت های بیهوشی در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی گیلان می باشد. روش ها: ابتدا مراحل مختلف فرآیند بیهوش کردن بیمار از هنگام ورود به اتاق عمل تا زمان خروج وی مشخص گردید. در هر مرحله استانداردها بر اساس کتاب های معتبر و نظریه های اصلاحی اخذ شده از اساتید بیهوشی و با توجه به شرایط موجود بیمارستان های دانشگاه مربوطه تدوین و چک لیست آن استخراج گردید. فعالیت متخصصین و رزیدنت های بیهوشی (20 نفر) بر اساس چک لیست فوق به صورت غیر محسوس در طی 6 ماه مشاهده و ارزیابی شد. داده ها با محاسبه توزیع فراوانی تحلیل گردید. نتایج: بیشترین موارد عدم رعایت استاندارد به ترتیب نزولی مربوط بودند به: آماده سازی اتاق عمل (5/52 درصد)، قبل از انتوباسیون (2/42 درصد)، قبل از اکستوباسیون (40 درصد)، حین بیهوشی (5/34 درصد)، ترخیص از ریکاوری (3/33 درصد)، بعد از انتوباسیون (7/27 درصد)، قبل از ریکاوری (2/27 درصد)، حین ریکاوری (1/17 درصد)، هنگام انتوباسیون (8/13 درصد)، هنگام ورود بیمار به ریکاوری (3/11 درصد)، تحویل بیمار به ریکاوری(10 درصد)، موقع اکستوباسیون (9 درصد)، بعد از اکستوباسیون (0 درصد). نتیجه گیری: ضرورت داشتن چک لیست و بکارگیری آن در زمان بیهوش کردن بیماران در اتاق عمل برای حفاظت بیمار از خطرات با این مطالعه مشخص و نقاط ضعف عملکرد کنونی مشخص گردید. بر اساس نتایج مطالعه حاضر می توان مداخلات آموزشی و مدیریتی برای بهبود مراعات استانداردها را طراحی نمود. کلید واژه ها: بیهوشی، استانداردهای بیهوشی، مراقبت بعد از بیهوشی، راهنمای آموزشی، درمانی، ارزیابی مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی /زمستان 1389؛ 10(4): 357 تا 363 مقدمه فرایند بیهوش کردن بیمار فرآیندی پیچیده و مشتمل بر هزاران ریز فرایند است. از بدو ورود بیمار به بیمارستان جهت عمل جراحی، ابتدا ویزیت بیمار، اخذ شرح حال، معاینه فیزیکی دقیق، آزمایشات لازم و مشاوره با پزشکان متخصص دیگر (در صورت نیاز) توسط رزیدنت و یا متخصص بیهوشی انجام می شود. پس از ورود به اتاق عمل، بیمار مجددا مورد ارزیابی اولیه قرار می گیرد و مراحلی همچون لوله گذاری داخل تراشه، حفظ و نگهداری بیهوشی (جهت عمل جراحی)، خارج کردن لوله تراشه، انتقال بیمار به بخش ریکاوری و سپس انتقال بیمار از ریکاوری به بخش مربوطه انجام می گیرد. مرگ و میر در افراد سالم تحت بیهوشی عمومی با امکانات کامل از نظر مانیتورینگ ٬ تجهیزات و ابزاری که ایمنی بیهوشی را در تمامی مراحل تأمین می کند نیز وجود دارد(1تا3). به نظر می رسد با توجه به کمیت و کیفیت ابزار و مانیتورینگ های بیهوشی در کشور ما٬ رعایت این استانداردها شدیدا متفاوت با استانداردهای جهانی باشد. تحقیقات نشان می دهد آگاه نبودن از فقدان وسایل لازم در اتاق عمل، و کنترل نکردن دستگاه بیهوشی قبل از شروع کار باعث 22 درصد از رویدادهای بحرانی حین بیهوشی می گرد(4و5). در سال 1986 انجمن متخصصین بیهوشی آمریکا و انجمن دارو و غذای امریکا به ضرورت وجود چک لیست در هنگام بیهوش کردن بیماران اشاره کردند(6تا9). مطالعه کوپر (cooper) نشان داد استفاده از چک لیست در بیهوشی می تواند خطاهای اتاق عمل را کاهش دهد(4). کوپر در مطالعه دیگری به اثرات مفید کاربرد چک لیست در قبل و بعد از القای بیهوشی اشاره کرد و نشان داد این روش می تواند حوادث قابل پیشگیری را کاهش دهد(10). لذا با توجه به اهمیت رعایت استانداردهای مراقبت بیهوشی در زمانهای قبل، حین و بعد از بیهوشی، مطالعه حاضر با هدف ارزیابی میزان رعایت استانداردهای بیهوشی حول و حوش عمل جراحی توسط متخصصین و رزیدنت های بیهوشی در اتاق عمل های مراکز آموزشی- درمانی دانشگاه علوم پزشکی گیلان انجام شد، تا ضمن تهیه چک لیست مناسب برای ارزیابی عملکرد مراقبت ها، به نقاط ضعف و قوت آنها پی برده و با معرفی آن به برنامه ریزان آموزشی و درمانی در جهت اصلاح عملکرد گام برداشت. روش ها مطالعه حاضر از نوع توصیفی- مقطعی می باشد که بعد از اخذ مجوز از کمیته پژوهش و اخلاق دانشگاه علوم پزشکی گیلان در اتاق عمل های مراکز آموزشی- درمانی آن در مورد 20 نفر از رزیدنت ها و متخصصین بیهوشی به منظور ارزیابی میزان رعایت استانداردهای بیهوشی انجام گرفت. برای تهیه چک لیست ابتدا مراحل مختلف بیهوشی از هنگام ورود بیمار به اتاق عمل تا هنگام خروج بیمار از اتاق عمل مشخص گردید (مراحل 13 گانه). سپس در هر مرحله حداقل مواردی که بایستی با توجه به کتاب ها و مقالات مرجع(1و2و4و5و8) انجام شود مشخص و از 15 نفر از متخصصین محترم بیهوشی دانشگاه در مورد آن نظرخواهی شد. متخصصین بیهوشی نظرات اصلاحی خود را با توجه به شرایط موجود و محل کارشان اعلام و نهایتا مجموعه نظریات جمع بندی شده و در قالب چک لیست به صورت شفاهی و کتبی به رزیدنت ها و متخصصین ابلاغ گردید و قرار شد فعالیت های این افراد در خصوص بیهوش کردن بیماران به صورت غیرمحسوس و در زمان اعلام نشده توسط افراد مختلف ارزیابی شود. لازم به توضیح است که در کلیه مراحل انجام مطالعه در صورت عدم رعایت استانداردهای لازم در صورتی که مورد مذکور خطر حیاتی برای بیمار نداشت بعد از مشاهده عدم رعایت این اصول به فرد مورد نظر تذکر داده می شد و تلاش می شد که موارد رعایت نشده تکرار نگردد. کل افراد مورد مطالعه 20 نفر (10 نفر رزیدنت بیهوشی و 10 نفر متخصص بیهوشی) بودند که به روش آسان و غیر تصادفی انتخاب شدند. در این مطالعه رزیدنت های سال اول در شش ماهه اول تحصیلی مورد ارزیابی قرار نگرفتند. مجری طرح موظف بود در مراحل مختلف 13 گانه بیهوشی بر بالین بیماران، فعالیت های انجام شده را توسط چک لیست کنترل، و نتایج را ثبت نماید. مراحل مورد بررسی در چک لیست عبارت بود از: 1- آماده سازی اتاق عمل (مثل چک وضعبت تهویه، دمای اتاق، ماشین بیهوشی و...)، 2- کنترل شرایط بیمار در بدو ورود به اتاق عمل (مثل چک انجام ویزیت بیمار قبل از عمل،رزرو خون و...)، 3- ارزیابی کلاس راه هوائی، و وجود وسایل کافی جهت اداره اتاق عمل، 4- شرایط استاندارد در زمان نگهداری بیهوشی (مثل تنظیم درصد گازهای استنشاقی بیهوشی، مونیتورینگ درجه حرارت مرکزی و محیطی و ...)، 5- استانداردها در زمان خروج لوله تراشه (مثل ارزیابی وجود وسایل لازم در زمان اکستوباسیون، تزریق دارو جهت برگرداندن اثر شل کننده های نوروماسکولار (neuromuscular)، 6- شرایط استاندارد در زمان ورود و ترخیص بیمار به ریکاوری (مثل بودن تعداد کافی پرستار در ریکاوری، وجود مونیتورینگ های استاندارد در زمان نگهداری بیمار در ریکاوری، وجود شراط قابل قبول جهت بیمار در زمان خروج از ریکاوری و ...)، بود. لازم به توضیح است که چک لیست 3 و 5 خود به سه زیر مجموعه تقسیم شدند. چک لیست شماره 6 نیز به 4 زیر مجموعه تقسیم گردید. بنابراین، کل چک لیست در مجموع 13 مرحله را در بر گرفت. در هر بار ارزیابی مراحل 13 گانه برای یک بیمار در نظر گرفته می شد و عملکرد رزیدنت یا متخصص بیهوشی مورد مشاهده و بررسی قرار می گرفت. برای نمره دهی چک لیست، اگر فعالیتی که بایستی انجام گردد انجام نمی گرفت، در چک لیست علامت خیر و موارد انجام شده با علامت بله مشخص شده و چنانچه در اثر انجام نشدن فعالیتی احتمال ایجاد عارضه برای بیمار وجود داشت جهت حفظ موازین اخلاقی به شخص مورد مطالعه برای رفع آن تذکر داده می شد، ولی پاسخ خیر ثبت می گردید. در بعضی از ردیف های چک لیست مواردی وجود داشت که چند مرحله ای بود و اگر فرد مورد مطالعه حتی یکی از آنها را به درستی انجام نمی داد پاسخ خیر منظور می گردید. بعضی از اقدامات با علامت ستاره مشخص می شد که نمایان گر فعالیتی بود که ممکن بود در بعضی بیماران نیاز به کنترل نداشته باشد. این مورد از نظر آماری در ثبت نتایج مورد توجه قرار گرفت. بعضی از اقدامات هنگام ارزیابی قابل کنترل نبود، به طوری که پژوهشگر نمی توانست متوجه شود که فرد مورد مطالعه آیا به آن دقت داشته یا نه؟ این موارد از مطالعه حذف شد. بعضی از ردیف ها فقط جهت اولین بیمار در روز نیاز به چک کردن داشت (از جمله کنترل تهویه اتاق عمل)؛ که این مرحله فقط برای اولین بیمار بررسی می شد. با توجه به رعایت نکات فوق، عملکرد متخصصین بیهوشی و رزیدنت ها با چک لیست ها مشخص شد و سرانجام نتایج آن مورد تجزیه و تحلیل آماری با نرم افزارspss-15 قرار گرفت. در آنالیز آماری با توجه به این که قرار بود میزان رعایت هر کدام از استانداردها در هر چک لیست ارزیابی گردد. داده ها به صورت توزیع فراوانی ارائه گردید. نتایج فراوان ترین موارد عدم رعایت استانداردها در مراحل مختلف بیهوش کردن بیماران به ترتیب نزولی عبارتند از: آماده سازی اتاق عمل (5/52 درصد)، قبل از انتوباسیون (2/42 درصد)، قبل از اکستوباسیون (40 درصد)، حین بیهوشی (5/34 درصد)، ترخیص از ریکاوری (3/33 درصد)، بعد از انتوباسیون (7/27 درصد)، قبل از ریکاوری (2/27 درصد)، حین ریکاوری (1/17 درصد)، هنگام انتوباسیون (8/13 درصد)، ورود بیمار به اتاق عمل (3/11 درصد)، تحویل بیمار به ریکاوری (10 درصد)، و هنگام اکستوباسیون (9 درصد). در 100 درصد موارد استانداردهای بعد از اکستوباسیون مراعات شد. فراوانی اقدامات انجام نگرفته مربوط به آماده سازی اتاق عمل به ترتیب شیوع عبارت بودند از: بررسی وضعیت تهویه اتاق عمل (100 درصد)، وضعیت دمای اتاق عمل (100 درصد)، ارتباط دستگاه بیهوشی با سیستم گازی مرکزی (100 درصد)، وضعیت لوله خروجی (اگزوز) دستگاه (100 درصد)، شارژ کپسول اکسیژن (100 درصد)، وضعیت دریچه های ورودی و خروجی دستگاه (100 درصد)، تاریخ داروهای کشیده شده در سرنگ (100 درصد)، آگاهی از وجود وسایل و تجهیزات احیاء (100 درصد)، اطلاع از موجود بودن نوع سرم مورد نیاز بیمار در اتاق عمل (100 درصد)، اطلاع از وضعیت فشار ساکشن (60 درصد)، اطلاع از وجود تیغه های متعدد لارنگوسکوپ (60 درصد)، اطلاع از وجود استیلت (60 درصد)، اطلاع از وجود بالش زیر سر جهت انتوباسیون بیمار (60 درصد)، اطلاع از وجود ماسک مناسب بیمار (60 درصد)،اطلاع از وجود ماسک حنجره ای (40 درصد)، و اطلاع از وجود پایه سرم مناسب و قابل تنظیم (40 درصد). در بررسی چک لیست ورود بیمار به اتاق عمل فراوانی اقدامات انجام نشده به ترتیب شیوع عبارت بودند از: معرفی متخصص بیهوشی به بیمار (75 درصد)، بررسی بیمار از نظر وضعیت تنفسی از جمله سرماخوردگی، سرفه و ... (25 درصد)، و بررسی علایم حیاتی بیمار در بدو ورود به اتاق عمل (25 درصد). فراوانی اقدامات انجام نگرفته قبل از انتوباسیون بیمار به ترتیب شیوع عبارت بودند از: بررسی فلکسیون و اکستانسیون سر بیمار (75 درصد)، بررسی فاصله تیرومنتال بیمار (75 درصد)، بررسی فاصله فک بالای بیمار (75 درصد)، تناسب ارتفاع تخت با قد پزشک (75 درصد)، بررسی علائم حیاتی بیمار بعد از پریمدیکاسیون و قبل از اینداکشن (75 درصد)، قرار دادن بالش مناسب زیر سر بیمار (75 درصد)، و اطمینان از ونتیلاسیون خوب بیمار قبل از تزریق داروی شل کننده عضلانی (25 درصد). فراوانی اقدامات انجام نگرفته هنگام انتوباسیون به ترتیب شیوع عبارت بودند از: احتیاط لازم جهت عدم تروما به لب پایین بیمار توسط تیغه لارنگوسکوپ (30 درصد)، دقت به بسته بودن چشم در موارد استفاده از داروهای شل کننده و ونتیلاسیون با ماسک (30 درصد)، و آغشته کردن استیلت به ژل (25 درصد). فراوانی اقدامات انجام نگرفته بعد از انتوباسیون به ترتیب شیوع عبارت بودند از: تنظیم ونتیلاتور قبل از وصل کردن بیمار به ونتیلاتور (100 درصد)، سمع ریه بیمار پس از وصل شدن بیمار به ونتیلاتور (75 درصد)، بررسی علائم حیاتی بیمار پس از انتوباسیون (60 درصد)، و بستن چشم بیمار (15 درصد). فراوانی اقدامات انجام نگرفته حین بیهوشی به ترتیب شیوع عبارت بودند از: بررسی اتصالات دستگاه بیهوشی به لوله تراشه بیمار هر 5 دقیقه (100 درصد)، بررسی دمای بدن بیمار هر 15 دقیقه (100 درصد)، چارت زمان بندی جهت تزریق مجدد داروهای بیهوشی، شل کننده یا مخدر (75 درصد)، محاسبه قابل قبول حجم خونریزی (25 درصد)، و کاهش دادن تدریجی داروهای بیهوشی در حول و حوش پایان عمل جراحی (25 درصد). فراوانی اقدامات انجام نگرفته قبل از اکستوباسیون به ترتیب شیوع عبارت بودند از: آماده بودن وسایل جهت انتوباسیون مجدد احتمالی (75 درصد)، کاهش دادن تدریجی داروهای بیهوشی (75 درصد)، و دقت به فشار اینتراکرانیال و فشار داخل چشمی بیمار (50 درصد). فراوانی اقدامات انجام نگرفته در اکستوباسیون به ترتیب شیوع عبارت بودند از: اعمال فشار مثبت توسط آمبو حین اکستوباسیون بیمار (40 درصد)، جدا کردن بیمار از ونتیلاتور (25 درصد)، ریورس بیمار (15 درصد)، و دقت به وجود تنفس مؤثر بیمار (10 درصد). در بررسی موارد چک لیست بعد از اکستوباسیون، مورد نقصی مشاهده نگردید. فراوانی اقدامات انجام نگرفته قبل از ورود بیمار به ریکاوری به ترتیب شیوع عبارت بودند از: بررسی وسایل احیاء در ریکاوری (50 درصد)، وجود وسایل مناسب از جمله الکتروکاردیوگرام، پالس اکسی متری (50 درصد)، و بررسی وسایل ونتیلاسیون (50 درصد). فراوانی اقدامات انجام نگرفته هنگام تحویل بیمار به ریکاوری شامل پوزیشن لاترال بیمار (60 درصد) بود. اقدامات انجام نگرفته حین ریکاوری به ترتیب مربوط به پوزیشن بیمار به صورت لاترال (60 درصد) و وصل پالس اکسی متری به بیمار (35 درصد)بود. هنگام ترخیص، فراوانی اقدامات انجام نشده به ترتیب شیوع عبارت بود از: چک کردن درصد اشباع اکسیژن خون شریانی بیمار بدون استفاده از اکسیژن (100 درصد)، بررسی سطح بلوک حسی در صورت بیهوشی به روش ساب اراکنوئید (65 درصد)، کنترل بیداری کامل بیمار (65 درصد)، توانایی سرفه کردن بیمار (35 درصد)، و توانایی بالا نگه داشتن سر بمدت 5 ثانیه (35 درصد). بحث در این مطالعه با همراهی متخصصین بیهوشی شهرستان رشت در نشست های متعدد به منظور کاهش ریسک بیهوشی برای بیماران چک لیستی تهیه شد که با مباحث علمی، استانداردهای تخصصی و شرایط بیمارستان های ما سازگار باشد و بتواند در قسمت های مختلف فرآیند بیهوشی کمک کند. به نظر می رسد این چک لیست توانسته عملکرد مراقبت بیهوشی را به خوبی مورد بررسی قرار داده و نقاط قوت و ضعف را شناسایی نماید. در مطالعه ما مشخص شد در ارتباط با آماده سازی تجهیزات اتاق عمل جمع کل موارد انجام نشده 5/52 درصد بوده است. در مطالعه های کوپر و همکاران که در ارتباط با عوارض بیهوشی انجام شد 4 درصد عوارض مربوط به مشکل تجهیزات بود ولی عوارض مربوط به خطاهای انسانی شایع تر گزارش شد(4). در مطالعه دیگری برای کاهش خطاهای حین بیهوشی سزارین در قسمت آماده سازی اتاق عمل و تجهیزات چک لیست تهیه شد و 20 نفر از متخصصین را با آن کنترل کردند. کنترل نکردن ماسک مناسب جهت بیمار 40 درصد بود ولی در مطالعه ما 60 درصد گزارش گردید. فراوانی عدم کنترل لوله تراشه مناسب 40 درصد بود در صورتی که در مطالعه ما همه 20 نفر (100 درصد) این مورد را رعایت نمودند. در ارتباط با چسب یا باند جهت فیکس کردن لوله تراشه 85 درصد موارد انجام نشده بود درصورتی که در مطالعه ما همه افراد به این مورد دقت داشتند. در ارتباط با دسترسی به استیلت 50 درصد آنها به این مورد دقت نداشتند ولی در مطالعه ما 60 درصد گزارش شد . در ارتباط با کنترل ساکشن درصد موارد انجام نشده 15 درصد بود ولی در مطالعه ما 60 درصد گزارش شد. علت این تفاوت بین نتایج مطالعه حاضر با مطالعات گذشته را شاید بتوان تفاوت در آموزش کافی و مستمر و نیز نحوه مدیریت و نظارت بر حسن اجرای ضوابط دانست(11). مطالعه هاوکینگز (howkins) مشخص کرد علت 73 درصد از مرگ های زنان حامله در حین بیهوشی عمومی در ارتباط با مشکلات راه هوایی بود(12). ولی در مطالعه ما درصد موارد استاندارد انجام نشده قبل، حین و بعد از انتوباسیون به ترتیب 2/42 درصد، 8/13 درصد و7/27 درصد گزارش شد. شاید علت این تفاوت، مهارت بیشتر متخصصین کشورمان در ارتباط با حفظ راه هوایی دانست. در مطالعه باک (buck) و همکاران اندازه گیری حرارت مرکزی بدن در 93 درصد موارد انجام نشده بود، در حالی که در مطالعه ما در 100 درصد موارد دمای بدن حین بیهوشی اندازه گیری شد(13). با توجه به اهمیت استانداردهای عملکرد در آموزش و ارزشیابی مهارت های حرفه ای، پیشنهاد می گردد متخصصین بیهوشی بر اساس اهمیت احتمال بروز عوارض و میزان عدم مراعات هر استاندارد، گام های بعدی را پیموده و چک لیست را کامل تر کنند. این چک لیست می تواند به صورت دفترچه جیبی در اختیار افراد قرار گیرد یا پوستر آن در اتاق عمل نصب شود و یا به صورت کارت به ماشین بیهوشی الصاق گردد تا تکنسین، رزیدنت و متخصص بیهوشی بتوانند با مطالعه آن در ابتدا و انتهای کار، فعالیت های خود را مورد ارزیابی قرار دهند. نتیجه گیری این مطالعه نشان داد قسمت اعظم استانداردهای رعایت نشده مربوط به آماده سازی اتاق عمل یعنی مرحله ای که ساختار فیزیکی اتاق عمل و تجهیزات مصرفی و غیر مصرفی در آن نقش مهمی ایفا می کنند است. این موضوع بیان گر قدیمی بودن امکانات فیزیکی بیهوشی و عدم تطابق آنها با استانداردهای فعلی می باشند. این مطالعه نقاط ضعف و قوت عملکرد رزیدنت ها و تخصیص بیهوشی را در مورد مراقبت های حول و حوش بیهوشی نشان داد. پیشنهاد می گردد در مورد آموزش و پایش مداوم رعایت این استانداردها اقدام گردد. آموزش و بکارگیری چک لیست در محیط اطاق عمل و بخش، می تواند در بهبود وضعیت مفید باشد. مدیران و برنامه ریزان آموزشی و بهداشتی توجه بیشتری به تأمین امکانات و تجهیزات مورد نیاز گروه بیهوشی داشته و در این مورد هماهنگی های لازم انجام گیرد. مطالعه نیازمند تداوم بیشتر، اصلاح چک لیست و انجام مطالعات مداخله ای به منظور اصلاح عملکرد می باشد